Intolerância à lactose versus Alergia à proteína do leite de vaca
Entenda as peculiaridades e as diferenças entre a intolerância à lactose e a alergia à proteína do leite de vaca, auxiliando-o(a) a realizar diagnósticos e tratamentos mais precisos.
Devido às similaridades entre alguns sintomas da intolerância à lactose e dos sintomas gastrointestinais da alergia à proteína do leite de vaca (APLV), há uma confusão diagnóstica frequente, não apenas entre os responsáveis pelos pacientes como também entre profissionais de saúde. Tal diferenciação é importante para evitar o uso inadequado de fórmulas infantis e todas as suas consequências. O material a seguir pretende ajudar a compreender esta impactante diferenciação.
Uma pesquisa relativamente recente sobre prescrição de fórmulas infantis mostrou uso inapropriado de fórmulas antirrefluxo, fórmulas sem lactose e fórmulas parcialmente hidrolisadas para crianças com sintomas sugestivos de APLV não IgE mediada. O estudo ressaltou a importância do treinamento educacional aos profissionais de saúde, para reconhecimento dos sintomas gastrointestinais de APLV e seus diagnósticos diferenciais, assim como o uso de protocolos de orientação para tratamento nutricional e para escolha da fórmula adequada.
Nesse texto, serão apresentados aspectos relevantes da intolerância à lactose e alguns tópicos resumidos sobre a APLV
A INTOLERÂNCIA À LACTOSE: UMA REVISÃO
A lactose (β-galactosil-1,4 glicose) é o principal carboidrato do leite de mamíferos, inclusive do leite humano (cerca de 7,5 g de lactose/ 100 mL). Um bebê a termo normalmente é capaz de digerir cerca de 60-70 g de lactose por dia, ou seja, o equivalente a um litro de leite materno. Ainda assim, a lactose ingerida não é totalmente absorvida pelos lactentes (má absorção fisiológica da lactose) e acaba tendo papel prebiótico, levando ao aumento da contagem de bifidobactérias e ao aumento das concentrações de ácidos graxos de cadeia curta (AGCC), que conferem um efeito protetor à integridade da mucosa do cólon e têm um resultado benéfico no desenvolvimento imunológico precoce.
A intolerância à lactose (IL) é uma condição gastrointestinal comum, devida à incapacidade de digerir e absorver lactose. Esse dissacarídeo requer hidrólise pela enzima lactase em D-glucose e D-galactose para poder ser absorvido. Cerca de 70% da população mundial apresenta IL devido a um declínio geneticamente programado da expressão da lactase após o desmame (a chamada não-persistência da lactase – NPL). A genômica da população sugere que a capacidade de digerir a lactose após a infância (ou seja, a persistência da lactase) surgiu na época da Idade do Bronze Eurasiana (3000–1000 a.C.). O gene da lactase está localizado no braço longo do cromossomo 2 (região 2q21). A persistência da lactase está relacionada a polimorfismos na região promotora do gene da lactase. A máxima expressão de lactase nos enterócitos ocorre durante os primeiros meses de vida e diminui após o desmame. Em indivíduos com NPL, os níveis de lactase diminuem gradualmente para cerca de 10 a 25% em comparação com os de lactentes jovens.
Há quatro tipos clínicos de intolerância à lactose, conforme a tabela abaixo:
Tabela 1: Intolerância à lactose
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA INTOLERÂNCIA À LACTOSE
As manifestações clínicas da IL são devidas à presença de substâncias com força osmótica no intestino, formação de gases e distensão intestinal. Os sintomas podem ser dor abdominal, flatulência e diarreia.
Dependendo da dose, dos alimentos com os quais é ingerida, do tempo de trânsito orocecal e da capacidade de fermentação da microbiota fecal, a lactose não absorvida pode ou não causar sintomas gastrointestinais. Os sintomas geralmente ocorrem dentro de 30 a 60 minutos da ingestão de alimentos contendo lactose.
A apresentação clínica pode diferir significativamente entre lactentes e crianças mais velhas. Bebês são mais propensos a desenvolver diarreia, com pH fecal <5,5 e dermatite perianal. A cólica infantil geralmente não é causada pela IL e, portanto, não se recomenda o uso de fórmula sem lactose para o tratamento da cólica do lactente. Crianças maiores podem apresentar dor e distensão abdominal, flatulência, borborigmo e quadro leve de diarreia. Em adolescentes e adultos, podem ocorrer sintomas semelhantes à síndrome do intestino irritável.
DIAGNÓSTICO DE INTOLERÂNCIA À LACTOSE
O diagnóstico de IL baseia-se na observação de sintomas gastrointestinais após a ingestão de alimentos contendo lactose. Em crianças menores de 5 anos, devem ser sempre consideradas as causas de IL secundária no diagnóstico diferencial. Pode-se detectar a presença de substâncias redutoras nas fezes e o pH fecal tipicamente abaixo de 5,5 a 6,0.
O teste oral de tolerância à lactose é considerado menos sensível que o teste do hidrogênio expirado com lactose. O teste oral de tolerância à lactose mede a evolução dos níveis de glicose no sangue após uma sobrecarga de lactose, baseando-se no princípio de que, com a hidrólise da lactose e absorção dos açúcares derivados, ocorre um aumento da glicemia. Em indivíduos que absorvem adequadamente a lactose, espera-se um aumento da glicemia de 20mg/dl ou mais.
Em indivíduos que não digerem adequadamente a lactose, esse açúcar chega ao intestino grosso e é fermentado por bactérias, com produção de hidrogênio. Tal gás é absorvido pela mucosa intestinal e eliminado pela respiração. Na IL, ocorre um aumento no hidrogênio expirado superior a 20 ppm a partir da linha de base. Na ausência de bactérias produtoras de hidrogênio (por exemplo após antibioticoterapia), pode ocorrer resultado falso negativo.
Outros métodos diagnósticos são a dosagem de lactase em material de biópsia duodenal e o diagnóstico genético de hipolactasia, com a pesquisa do polimorfismo associado à persistência da lactase em caucasianos. Entretanto, a utilidade clínica deste teste é controversa, pois pode levar à restrição desnecessária de lactose antes que os sintomas estejam presentes.
TRATAMENTO DA INTOLERÂNCIA À LACTOSE
A IL secundária à lesão da mucosa do intestino delgado em crianças pequenas é uma forma comum de IL. Por ser caracteristicamente transitória, a restrição prolongada do consumo de lactose não costuma ser necessária. Em crianças com diarreia persistente após gastroenterite aguda, a restrição de lactose demonstrou reduzir a duração dos sintomas gastrointestinais. A reintrodução de fórmulas ou alimentos que contenham lactose pode ser tentada após 2 a 4 semanas. Em bebês com doença celíaca, enteropatia por APLV não IgE mediada ou outra patologia do intestino delgado, a restrição de lactose pode ser necessária até que a doença subjacente tenha sido resolvida.
Em indivíduos com IL, os alimentos contendo lactose devem ser reduzidos, sem necessidade de eliminação radical. Adolescentes e adultos com hipolactasia toleram até 12-24 g de lactose diariamente, se ingeridos em porções divididas. O consumo de leite com uma refeição e em doses fracionadas melhora a tolerância, uma vez que reduz a liberação de lactose para o intestino delgado.
A principal fonte de lactose é o leite de vaca e outros derivados de leite (como iogurte e sorvete). O conteúdo de lactose no iogurte é menor do que no leite, devido à hidrólise da lactose por bactérias fermentadoras. Como a lactose é encontrada principalmente na porção aquosa do leite, queijos com maior quantidade de gordura contém menores quantidades de lactose. A quantidade de lactose contida em alguns medicamentos raramente é suficiente para que eles sejam clinicamente relevantes.
A suplementação oral de lactase pode ser uma alternativa terapêutica. A administração de Beta-Galactosidase mostra melhora dos sintomas gastrointestinais e diminuição do nível do hidrogênio no teste respiratório, porém ainda são necessários mais estudos sobre a eficácia dessa enzima exógena.
ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA
A alergia alimentar é definida como um efeito adverso à saúde decorrente de uma resposta imune específica que ocorre reprodutivelmente após a exposição a um determinado alimento.
Tal resposta imune pode ser mediada por IgE, pode ser não IgE mediada ou mista. A proteína do leite de vaca (APLV) é a principal causa de alergia alimentar em lactentes e crianças menores de 3 anos. Apesar da APLV com manifestação gastrointestinal isolada poder ocorrer em qualquer faixa etária, a APLV de início na idade adulta é rara. A APLV é primariamente uma doença infantil. Os alérgenos do leite predominantemente envolvidos com o desenvolvimento de APLV são a caseína, alfalactoalbumina e betalactoalbumina.
Casos autorrelatados de APLV são muito mais frequentes do que os casos confirmados. As prevalências descritas oscilam de 1 a 17,5% em pré-escolares, 1 a 13,5% em crianças de 5 a 16 anos e 1 a 4% em adultos. Os sintomas mais comuns são gastrointestinais (32 a 60%) e cutâneos (5 a 90%). A anafilaxia é descrita em 0,8 a 9% dos casos.
COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO DE ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA?
A suspeita de APLV parte de uma história clínica detalhada e o diagnóstico é conclusivo com a realização da eliminação da proteína do leite da dieta seguida do teste de desencadeamento. Na história clínica, pode haver alguma distorção por parte dos pacientes, sobretudo no que diz respeito aos sintomas subjetivos da APLV.
Resumidamente, as manifestações da APLV podem ser assim classificadas:
Tabela 2: Manifestações clínicas da APLV
*A asma, como manifestação isolada, causada por alergia alimentar, é evento raro. Contudo, a alergia alimentar, em especial à proteína do leite de vaca ou ao ovo em lactentes, pode ser um fator de risco para o desenvolvimento posterior de asma.
**As pesquisas existentes até o momento não comprovam que a rinite alérgica, como manifestação isolada, seja decorrente de alergia alimentar e, em especial, ao leite de vaca, em lactentes e crianças pequenas. O mesmo pode ser dito em relação à otite média de repetição e à otite média serosa.
TRATAMENTO
O princípio fundamental no tratamento da APLV é a eliminação da proteína do leite de vaca da dieta do paciente. Durante o aleitamento materno, uma fórmula infantil substituta pode não ser necessária. Em bebês não amamentados, a reposição com uma fórmula substituta é obrigatória. Nesses casos, a escolha da fórmula leva em consideração vários fatores, como forma de apresentação clínica e idade.
AAF: fórmula de aminoácidos; eHF: fórmula extensamente hidrolisada; SF: fórmula de soja; LV: leite de vaca
PROGNÓSTICO DA ALERGIA
Estudos de referência indicam que 80% dos pacientes atingem a tolerância dentro de 3 a 4 anos. Casos de APLV não IgE mediada geralmente tornam-se tolerantes mais rapidamente. Baixos níveis de IgE específicos também se correlacionam com o início precoce da tolerância.
DIFERENÇAS ENTRE IL E APLV
No quadro abaixo, ressaltamos as principais características da IL e APLV.
USO DE FÓRMULAS INFANTIS NA APLV E IL
Na APLV, o uso da fórmula infantil extensamente hidrolisada tem eficácia comprovada. Para crianças com sintomas graves ou na ausência de resposta ao uso de eFH, recomenda-se o uso de fórmula de aminoácidos (ver Tabela 3).
Devido às características nutricionais e ao risco de reatividade cruzada, não se recomenda o uso de fórmula de soja em crianças menores de 6 meses.
Fórmulas com proteína intacta sem lactose não são apropriadas para o tratamento de APLV. De forma contrária, fórmulas eFH com lactose podem ser utilizadas quando não há lesão da mucosa intestinal pela APLV. A presença de lactose melhora a palatabilidade, melhora a absorção de cálcio e contribui com efeito prebiótico, favorecendo um aumento das Bifidobactérias, com diminuição de bacterioides e Clostridia. Há disponibilidade comercial de eFH com lactose, porém o custo pode ser um fator limitante para famílias que obtém a eFH (sem lactose) nas farmácias de alto custo do estado de São Paulo.
A Tabela 5 resume os vários subtipos de APLV IgE mediada e não IgE mediada em relação à necessidade de restrição de lactose.
Obs. 1 lactentes com história de anafilaxia devem receber fórmula de aminoácidos
Obs 2 na Enteropatia induzida por APLV, pode ser usada fórmula extensamente hidrolisada sem lactose ou fórmula de aminoácidos, dependendo das características clínicas e gravidade. Após a reparação da mucosa intestinal, pode-se ser considerada a introdução da lactose.
CONCLUSÃO
A confusão entre APLV e IL pode levar a um atraso no diagnóstico de APLV, bem como a intervenções dietéticas inadequadas. A IL primária em crianças menores de 5 anos é incomum, mesmo em regiões com alta prevalência de hipolactasia primária. Em crianças pequenas, uma condição intestinal subjacente deve, portanto, ser sempre considerada no processo diagnóstico. Nestes casos, a restrição de lactose é necessária somente até que a condição subjacente tenha sido resolvida. A APLV com sintomas gastrointestinais representa um importante diagnóstico diferencial da IL na infância. A diferenciação é importante para evitar o uso inadequado de fórmulas infantis.
REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
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